Práce s člověkem s duální diagnózou 

Milí čtenáři mého webu změna je možnost,

už se delší čas zamýšlíme společně s moji kolegyní a současně partnerkou Martinkou nad tématem duální diagnózy, protože je to jev, se kterým se setkáváme čím dál častěji. 

Než se pustíme do tématu, dovolím si na počátku tohoto článku sdílet tradiční omáčku s cílem představení své osoby, abyste mohli navnímat, z jaké pozice vznikl tento text. Ti, kdo mě znáte, víte, že jsem abstinující závislý člověk se zkušeností se závislostí na drogách. Vyzkoušel jsem snad všechny typy drog - od pervitinu, heroinu, kokain, emko, extáze, marihuana, léky. I vy, co mě neznáte, můžete nyní zjistit, že jsem po 20ti letech své závislosti prošel léčbou v terapeutické komunitě, kde jsem strávil rok svého života. Následně jsem nastoupil do doléčovacího centra na půl roku a od roku 2019 abstinuji. Prošel jsem celkem v rámci své abstinence 5ti lapsy. Laps pro připomenutí znamená - užil jsem pervitin na několik hodin, vrátil jsem se ke svým starým vzorcům chování, ale zastavil to. 

Zastavil jsem to, protože po probuzení z toho nepříjemného stavu jsem si vždycky uvědomil, kdo jsem byl a kým jsem a hlavně, kým chci zůstat. 

V rámci práce sám se sebou, jako s abstinující bytostí jsem si vysvětlil na základě komunikace se svými kolegy i terapeuty, že mé lapsy neznamenají prohru nebo selhání. Znamenaly má skrytá slabá místa, která jsem si tímto domapoval tak, aby se mi to v budoucnosti nestávalo. Závislost je velmi silný jev a abstinence celoživotní proces. Tuto jednoduchou větu si prožívám skrz na skrz svého bytí, protože to tak skutečně je. 

Co ale dále jsem, pracovník v sociálních službách a recovery kouč, pracující s lidmi se závislostí na drogách a alkoholu a TADY ZAČÍNÁ příběh tohoto článku.

Celou dobu svého působení v sociálních službách vnímám setkávání s různými lidmi. A jednu určitou skupinu tvoří právě lidé s duální diagnózou. Často slýchávám od svých blízkých, že se na jednu stranu diví, že jsem dle jejich slov stále ,,normální,, po tom, čím vším si prošla moje mysl i tělo. A na stranu druhou mi moc přejí současný život, ve kterém mám zdravou psychiku. 

Pravdou je, že po mém posledním lapsu, který se stal v srpnu 2024 mi moje přítelkyně Martinka říkala, že už vážně měla obrovské obavy z mých pervitinových stavů, které v ní evokovaly myšlenky na psychiatrické onemocnění. Tedy jinými slovy - měla obavy, že se mi rozjela schizofrenie nebo jiná porucha. Proč takto mínila? Po 2 dnech, co se mi drogy dostávaly z těla, jsem byl natolik pomýlený a slyšel jsem ve své hlavě hlasy. Regulérně jsem byl přesvědčený, že se o mě venku baví cizí lidé. Sousedi, Martinka a další. Nebyla to pravda. A proto ale dneska částečně vím, jak se cítí člověk s duální diagnózou. Možná si dovolím říci, že člověk ve svých stavech opravdu cítí peklo. Naštěstí se moje mysl narovnala. 

Jiní ale takové štěstí neměli. Nemohli a nemohou se narovnat. 

Co je tedy ta duální diagnóza? 

Jak jsem již nastínil, duální diagnóza jsou spojené 2 jevy. Psychiatrické onemocnění a závislost. Nebo psychiatrické onemocnění a cokoli jiného, například gamling či jiná porucha. Již sama závislost dokáže parádně zatočit s vaším životem. Ale v kombinaci s duševním onemocněním?

Předem chci říci, že nejsem psychiatr, takže určitě nebudu sdílet odborné informace očima psychiatra, ale budu je sdílet očima svýma. Z pohledu vlastní zkušenosti, kdy mi přebliklo, ale také zkušenosti při kontaktu a práci s lidmi s duální diagnózou.

Byl jsem nedávno v pravidelném kontaktu s mladým chlapcem, kterému byla diagnostikována schizofrenie. Vyrůstal ve výchovném ústavu. Jeho rodiče jsou oba závislí na alkoholu. Časem si ho jeho maminka vzala do své péče, ale už nedohlížela na dodržování všeho potřebného, na co dohlížel ústav. Tedy na pravidelné užívání léků. A já to sám znám. Ten dohled ze strany systému. Když jsem žil v ústavech, jako je výchovný ústav, psychiatrické léčebny a další, tam jste skutečně pod dozorem. A pro pravidelnost v užívání léků je to dobré. V současné době je chlapec nyní v situaci, kdy se zvažuje a činí kroky k omezení svéprávnosti. S maminkou již nebydlí, protože tam docházelo k pravidelným konfliktům a obíráním o peníze ze strany matky. Tento synek vzpomínal na své dospívání, kdy měl tendence dětem říkávat různé příběhy ve smyslu, že dělával dříve bojové sporty atd., přičemž následně čelil konfrontaci. Přikresloval si svoji pravdu, protože se potřeboval cítit něčím výjimečný. Ale časem mu to přerostlo do stavu, kdy se stal velmi neoblíbeným ve skupině. Sám o sobě míní, že sem nepatří. Dle jeho slov má pocit, že je prostě jiný do tohoto světa. Dosud se dotyčný pohyboval, když to nadneseně řeknu od čerta k ďáblu, protože když se mu podařilo někde usídlit, vyhořel. Vyhořel ve smyslu, že narazil v systému na svoji důsledky své diagnózy. Tento mužík si dále během svého života vytvořil obrovský odpor k užívání léků. Vnímá, že na něm lékaři dělají pokusy a dlouhý čas léky záměrně neužíval, protože to vnímal právě tímto způsobem. Nedůvěra k lidem, ale také nedůvěra k lékům a lékařské péči. Dovolil jsem si v rámci našeho povídání jednou nastínit doporučení, které mělo přispět ke změně úhlu pohledu na užívání léků. Jak? Já na jednu stranu rozumím a vnímám, že ne vždycky chtějí lidé brát léky. A pokud jsem v situaci, kdy si mohu rozhodnout, zda si dám ibalgin či nedám, ale vím, že na tomto rozhodnutí nestojí můj život, tak v pořádku. Jiné to ale je, pokud nebere člověk léky, a dopad je tímto na jeho život obrovský. Protože tento člověk, když neužívá léky, bývá velmi neukotvený a společensky nezařaditelný nikam. To je to, co mu zasahuje do jeho sociálního fungování a má vliv na jeho zdraví a život. A proto jsem se na tomto základě s dotyčným pobavil o změně přístupu k lékům. Nabídnul jsem mu možnost, vnímat léky jako kámoše. Pro prevenci a ochranu jeho bytosti. Ta myšlenka se mu líbila, ale otázkou je, zda mu to do budoucna pomůže. Pravda, komunikace může mít malinko náročnější, ale stále jste díky tomu schopni se s člověkem potkat ve stejné dimenzionální rovině. Vrátím se k opatrovnictví, které se ho pravděpodobně bude brzy týkat. Všeobecně chci říci, že téma opatrovnictví je pro mnoha lidí, se kterými jsem se setkal, velmi citlivé. Proč? Protože lidé, ať v souvislosti s duševním onemocněním či jiným důvodem, proč jim byl ustanoven opatrovník, samozřejmě vnímají tento zásah do svobody. Najednou vám opatrovník spravuje peníze a rozhoduje o Vás. A otázkou nyní je, zda vám opatrovníka dělá vaše osoba blízká, které můžete důvěřovat nebo člověk, kterému důvěřovat nemůžete. A to i v tomto případě může být osoba blízká, ale také městem či obcí určený pracovník. 

O tomto ale dnešní text není. V tomto článku chci nastínit pocity, jak to lidé s duální diagnózou prožívají. Víte, ono neporozumění systému, nedůvěra, diagnóza, to jde vše ruku v ruce se skutečností, že je práce s člověkem s duální diagnózou velmi náročná. Pro obě strany. Pro daného člověka, aby věřil a pochopil, a současně pro pracovníka, který může mít omezené možnosti v rámci svého působení.

Já to více vysvětlím. Pamatuji si psychicky stabilizované klienty, kteří si působí ve svém živůtku, tak, jak jim situace dovolí. Užívají pravidelně psychiatrické léky, dostávají jednou týdně nebo jednou měsíčně od opatrovníka kapesné a další jejich potřeby hradí opatrovník z peněz z důchodu či jiného příjmu, který dotyčný má. Dotyčný člověk žije často na ubytovně či v jiné pobytové službě. Když mu nevychází peníze, občas si zažádá o potravinový či hygienický balíček a tímto způsobem lidé fungují.

Fungují napořád anebo fungují omezený čas. Omezený čas do doby, kdy jim někdo v jejich okolí nabídne omamné látky nebo si o ně sami řeknou. Nebo funguji do doby, než si jich všimne jiný člověk, který hraje hru na tzv. vlka a ovci. Někteří lidé, obzvlášť se zkušeností s výkonem trestu si za svůj život vypěstují určitou potřebu si kolem sebe udržovat lidi, se kterými mohou snadno manipulovat. A nejen to. Dále jsou pro ně lidé s duální diagnózou skvělým terčem pro obstarávání peněz, kdy jim peníze opravdu reálně vezmou, ale dokonce jim dokážou namluvit, že to dělají pro jejich dobro a teď jsou po jeho ochranou.

Jsou to tahy, se kterými se setká každý člověk žijící na ulici či mezi lidmi z drogového podsvětí. Ale zpět k duálním diagnózám. Setkal jsem se s lidmi, kteří si občas ke svému duševnímu onemocnění zafetují nebo popijí. To jde často ruku v ruce s nepravidelným užíváním léků, které v kombinaci s užíváním omamných látek vedou ke zhoršení duševního stavu. 

Stalo se vám někdy, že jste šli po městě, a to nemusíte jen ve velkém městě (i když tam to bývá velmi časté), ale můžete procházet kdekoli - kde slyšíte, jak si člověk sám se sebou povídá. Můžete vnímat nervozitu a neobvyklé chování. Často se v praxi s takovým človíčkem jen minete a jste rádi, že na vás nevyskočil. Ve službách máme takové bytosti zmapované. Osobně vnímám, o koho jde a v jakém +- stavu může být a +- s čím to může souviset. A byť to mnoho lidí nerado slyší, tak se takové bytosti v praxi většinou nechávají v tomto stavu do chvíle, dokud není dotyčný rizikem sám sobě nebo pro okolí. Bylo by samozřejmě ideální, kdyby se člověk v nalomeném psychickém stavu mohl hnedka odvést někam na psychiatrickou ambulanci a dohlédnout na užívání léků. Ale takto to nefunguje. Kapacity jsou přeplněné. Mezi námi lítá mnoho lidí ve svých duševních světech, ale někdy to třeba ani nepoznáme.

Pamatuji si člověka, který se během svého života naučil se svoji schizofrenií pracovat tak, že ji perfektně uměl kombinovat se závislostí na alkoholu. Tento chlapík věděl a měl nastavené, že si během dopoledních hodit může vzít psychiatrické léky, kolem oběda také, ale večerní už záměrně nebral, protože v odpoledních hodinách už začal popíjet první petláhev 2litrového vína. A dotyčný měl zkušenost s tím, že když si lék vzal, tak z něho v kombinaci s alkoholem zvracel. Ale současně, jak jsem již řekl, uměl to. Fungovalo mu to. Ale byly také doby, kdy se mu dařilo méně. To bylo vlastně předtím, než se to reálně naučil :-). A ta cesta byla spojená se svým anarchistickým způsobem života. Léky jedno období neužíval nebo velmi nepravidelně a pamatuji si, že sdílel své halucinace ve smyslu pověšených lidí za nohy hlavou dolů ke stropu a podobně. 

Toto je schizofrenie. Halucinace a často hlasy ve vaší hlavě. Vybavuji si člověka, který popisoval, že napočítal ve své hlavě 18 různých hlasů. A ty hlasy, ty hlasy na Vás mluví. 

Nyní si dovolím sdílet informaci, kterou dám do uvozovek. ,,Výhodou,, diagnostikovaného duševního onemocnění, jako je například právě schizofrenie je ta, že dotyčný člověk všeobecně ví, uvědomuje si, že se tyto stavy týkají jeho duševního onemocnění. Tedy, že to, že vidím pověšené lidi za nohy hlavou dolů nebo že na mě mluví 18 lidi a radí mi, přesvědčují mě o mé realitě, že to je nemoc. 

Na rozdíl od toxických psychóz, způsobené právě vlivem drog. To je psychóza, při které dotyčný své hlavě skutečně v daný moment věří. Jako jsem to měl já. Byl jsem při svém posledním lapsu a jeho dojezdu přesvědčený, že se o mě všichni venku baví. Psal jsem Martince zprávy, že musím jít do lesa, abych nic neslyšel, přičemž mě v tomto kroku Martinka zastavila a zklidňovala mě. Věděla, jak semnou mluvit. 

A ta toxická psychóza? Může trvat hodinu, ale také dny i měsíce. U mě to naštěstí trvalo pár hodin. 

A to je právě to téma, ke kterému jsem se chtěl dostat. Duševní onemocnění a užívání drog neboli duální diagn´óza.

Práce s těmito bytostmi je velmi náročná. Často se na nás obrací také osoby blízké závislých dospělých dětí - rodiče, kteří nevědí, jak jednat se svým dítětem, které doma přeskládalo a přemalovalo celý pokoj různými temnými obrazci vlivem své diagnózy, ale také užitím drog. A málokdo vám v této situaci pomůže, protože se všude dozvíte informaci - že pokud není dotyčný rizikem pro sebe nebo pro okolí, tak ho nemohou přijmout na akutní příjem do psychiatrické nemocnice ani nikam.

A to riziko často bývá posuzováno. Jak závažné to riziko je a je to už na hospitalizaci?

Vzpomínám si na jednoho mužíka. Tenkrát se vrátil z výkonu trestu. Ano, docela pěkně vysportovaný, namakaný, protože ve výkonu trestu je posilování jedna z aktivit, kterou si člověk zabíjí čas. Vrátil se a první kroky, které vedly jeho pobyt na svobodě byly spojené s cestou k psychiatrovi, aby mu napsal zázračný lék jménem pregabalin. Tento lék se často píše lidem ve výkonech trestu s úzkostnými poruchami. Tedy na zklidnění. 

Nedávno jsme byli na konferenci v psychiatrické nemocnici v Bílé Vodě, kde se o pregabalinu hovořilo. Hovořilo se tam ve smyslu kritických otázek - zda je v pořádku psát pregabalin všem ve výkonu trestu, jak se to v praxi dnes bohužel děje. Výsledkem bylo - NE. Nemělo by. Tento lék by správně neměl přijít do rukou lidem s diagnózou závislosti. Ale děje se to. A nejen na předpis, ale také se s tímto lékem často ve výkonu trestu kšeftuje. 

A já to na jednu stranu chápu. Vzpomínám si na své pocity, když mě zavřeli za mříže. Přejete si cokoli, jen nebýt tam. A to je přesně ta alfa toho, že vás pregabalin při užití vyšší dávky dovede k euforickým světům. Cítíte vše úplně jinak. V base se říká, co prospíš, to neodsedíš a s tímto lékem to má podobný princip. Co tam neprožiješ, neodsedíš. Úskalí však je, že na tomto léku vzniká právě závislost a ve chvíli, kdy chcete tento lék vysadit, se potýkáte s velmi nepříjemnými psychickými stavy a emočními propady do úzkostí a abstinenčních příznaků.

Vrátím se k vysportovanému mužíkovi, který opustil vrata výkonu trestu a neměl svůj pregabalin. Při příchodu abstinenčních příznaků, v kombinaci s poruchou osobností a vypitím několika pivek jako oslavu toho, že byl propuštěný z výkonu trestu přišly výhružky typu, že pokud nedostanu pregabalin, tak někoho zabiju. Příběh pokračoval. A pokračoval tak, že mu jeho psychiatr tento lék nenabídnul. Nabídnul mu jiný, protože byl natolik bdělý v dodržování pravidel. Sdělil mu informaci, že pro pregabalin nemá diagnózu a napsal mu, jak jsem řekl, lék jiný. To ale nestačilo. Klient pokračoval ve svých výhružkách, které byly spojené s chutěmi na pregabalin, touhou po tom stavu, abstinenčními příznaky a výkyvy emocí. Pochopil jsem velmi rychle, že se dotyčný potýká se závislostí na opiátech, což pregabalin je a vnímal jsem zde velké úskalí. Velmi opatrně jsme mu v rámci naší spolupráce zrcadlili, že z něho hovoří závislost a že pravděpodobně ve výkonu trestu vyměnil závislost z pervitinu na opiáty. Pervitin a alkohol, to byly látky, se kterými se dotyčný celý život potýkal, než si rozvinul právě poruchu osobnosti. Jedna věc je ale umět to zreflektovat, druhá věc je ale konat, protože přestat užívat opiáty je pro tělo a psychiku velmi náročné. A to klient nechtěl. Svoji situaci časem vyřešil tím, že změnil psychiatra, který mu lék dosud píše. A pokud vás napadá otázka - zda klient v rámci svých abstinenčních stavů bez pregabalinu někoho napadnul? Ne. Nikomu se nic nestalo. Je samozřejmě třeba obezřetnosti. 

A dostávám se k dalšímu cíli tohoto článku. Sdílel jsem příběh mladého chlapce se schizofrenií v řešení tématu opatrovnictví. Dále jste slyšeli o muži, který se v rámci své poruchy osobnosti a závislosti dostal k užívání pregabalinu. Co s nimi ale dál? Oba jsou zatím ubytování v systémových zařízeních (výkon trestu a psychiatrická léčebna). Brzy se ale dočkají propuštění a já si kladu otázku, co s nimi dál? A nejedná se jen o tyto dvě bytosti na světě. Podobných takových příběhů existuje mraky a já si pokaždé kladu otázku, co dále s člověkem s duální diagnozou?

Abych lépe vysvětlil svoji myšlenku - setkávám se v praxi s jevem, kdy je velmi těžké pro člověka s duální diagnózu sehnat například bydlení. A pokud byste mu sehnali ubytovnu s jednolužkovým pokojem, stejně se stále točíme v kruhu a riziku, že dotyčný nezvládne užívat pravidelně léky, bude užívat omamné látky, které vedou k výraznému zhoršení jeho duševního stavu. Na svůj vlastní byt a podobné hezké věci mnoho našich klientů nedosáhne finančně a obrátit se o pomoc na rodinu není vždy zcela možné. A je vlastně logické, že se nám nedaří sehnat důstojné a samostatné bydlení v dnešní době pro takové klienty, když v dnešní době je složité sehnat hezký pronájem i pro plně pracujícího a zdravého člověka. Nebudu se nyní pouštět do systému a politiky. To mi nepřísluší a ani nechci. Jen jsem se tématu potřeboval dotknout právě v souvislosti se vším, co zaznělo.

Pamatuji si, jak mi moje Martinka anonymně povídala o jednom člověku, taktéž s duální diagnózou. Ten človíček žil na ulici se svým batohem, ale často hovořil o tom, že by chtěl bydlet a mít prostor, kde si uvařit jídlo. Ten muž miloval jídlo. A často vzpomínal na jídla, která kdy jedl. Často popisoval, že denně sní klidně 20 rohlíků a že by pořád jedl. A jednou z něho vypadla větička - ,,já jsem přece taky člověk. A mám hlad a chci si někde uvařit,,. A to byl moment, kdy Martinka vnímala obrovskou mezeru v systému. Tento člověk se svoji diagnózou totiž léta, opravdu léta propadal systémem ve smyslu - neměl jsem dostatečně velkou diagnózu na to, aby mi systém přiznal invalidní důchod, ale nemám dostatek zdrojů na to, abych si našel práci na hlavní pracovní poměr a zvládal fungovat ve skupině lidí, například ve fabrice, protože to je jedna z mála prací, kterou mi lidé nabízí. Jindy existují možnosti úklidů či jiné jednodušší práce, avšak často tam vnímám, že tam člověk s duální diagnózou zhoří jak papír v mezilidských vztazích - kdy působí jako ten divný a často se tam vždycky ,,něco,, odehraje, co dotyčného odfoukne pryč do své komfortní zóny. Tedy nikam. Tam, kde je člověk odkázaný žít na ulici nebo si občas skočit na noclehárnu či na ubytovnu, kde se tak či tak setkává se situacemi, které někdy určitý čas zvládá se svým duševním nastavením, ale jindy ne. 

Jak často říkám - závislost je celoživotní proces, tak i toto téma vnímám, jako velký a dlouhý proces. Propadání některých životních příběhů sítem. Možná Vás napadá otázky nebo způsoby řešení těchto situací ve smyslu - ať si lidé najdou pronájem, ať jdou fakt makat. Ať se nevymlouvají na své diagnózy.. Každičký příběh, má svá specifika a detaily. Každý je něčím jedinečný. A. Někdy opravdu před sebou vidíte člověka, který na to prostě nemá. Nemá na to vnitřní zdroje. Byť by chtěl. A o tom často hovoří Martinka. Sdílí semnou často svůj postoj, že nejvíce náročné pro ni bývají právě lidé, kteří by chtěli, ale nemají na to vnitřní zdroje. A ty vnitřní zdroje se týkají hladinou iq, ambicí, zkušeností, vzorců chování a myšlení... 

Ono je totiž velký rozdíl, pokud pracuji s člověkem v uvozovkách, jen závislým, nebo zda pracujeme s lidmi, kteří jsou závislí, ale také svým životem pošramocení. Pošramocenost lidské bytosti člověka - to nejde opravit hned jak kolo u auta. To je obrovská sebepráce. Ale jak na sobě může pracovat člověk, velmi intenzivně, v kombinaci s duševním onemocněním?

Na sobě jsem mohl velmi intenzivně pracovat já. Já zdravá bytost se svoji psychikou. Měl jsem tu možnost sebezkušenosti a sebepráce v terapeutické komunitě, kam se prostě člověk s duševním onemocněním prostě nedostane. Pozor, dostane. Existují terapeutické komunity pro člověka s duševním onemocněním, ale stále je duševně nemocný. Program terapeutických komunit je pro ně speciálně upraven tak, aby to zvládali. A pak je otázka, zda má člověk v sobě vnitřní zdroje k tomu, aby alespoň zvládnul pobyt v terapeutické komunitě a otázkou je, kolik % lidí reálně zvládnou svoji pošramocenost narovnat tak, aby se zapojili do běžného společenského života. Obzvlášť v době, kdy i finanční situace v rámci bydlení apod je velmi tíživá. Zmínil jsem slovo pošramocenost - potřebuji k tomu říci, že tento pojem rozhodně není zabarvený něčím hanlivým či urážejícím. 

Tento pojem jsem často používal i v kombinaci sám se sebou. Kdy jsem vnímal, že jsem byl od dětství pošramocen nejdříve výchovou - po ulici - užívání drog - výchovný ústav i výkon trestu. 

Už delší čas jsem cítil, že tento text napíšu. Je to určitý náhled na určitou skupinu lidí. Nicméně věřím, že skupin lidí existuje nespočet a že každý z vás můžete mít buď stejnou či jinou zkušenost. Obojí a všechno je v pořádku. Jak víckrát zmiňuji, co člověk, to příběh.

Děkuji ti, pokud si došel v dočtení až sem.

Více s Martinkou rozepisujeme do naší společné knihy, která se v budoucnu stane snad skutečností :)

Autor: Michal Hanzl

Korekce a spoluautorka: Martina Fousková